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​English Qustionnaire down below ↓　

としま町クリニック発熱外来事前問診票

症状・いつからその症状がありますか？

お薬にアレルギーはありますか？
現在妊娠中ですか？
授乳中ですか？

送信ありがとうございました

英語問診

Questionnaire

What is your symptom and  problem

Do you need medicine ？
Are you allergic to any medicine?
Are you pregnant ?
Are you breastfeeding your child?

Thank you for sending your information.

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