top of page
KAISHINKAI MED. TOSHIMACHO CLINIC
としま町クリニック
STAFF LOGIN
ENGLISH
03-3927-3778
（外来）
070-4800-0426
（在宅・医療連携）
TOSHIMACHO CLINIC - QUESTIONNAIRE
としま町クリニック 問診票
お名前 / Name
生年月日 / Date of birth
電話番号 / Phone no.
性別 / sex
*
女 / Female
男 / male
住所/ address
子ども体重
症状は？いつから？ / Symptom? From when?
下記の病気の診断をされたことがありますか？ / Diagnosed with any of the following illnesses?
高血圧 / high blood pressure
糖尿病 / diabetes
脳梗塞 / cerebral infarction
狭心症 / angina pectoris
心筋梗塞 / myocardial infarction
喘息 / asthma
肝炎 / hepatitis
結核 / tuberculosis
癌 / cancer
上記の病気以外の大きな病気 / Major illnesses other than those listed above
薬や注射へのアレルギー？ / Allergies to medicines and injections
服薬中のお薬 / Currently medication
妊娠中の場合何ヶ月ですか？ / If pregnant, how many weeks?
現在授乳中ですか？
いいえ/ no
はい / yes
以上の内容で送信する
送信ありがとうございました
bottom of page
