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​English Qustionnaire down below ↓　

発熱外来事前問診票

※必ず上記の□にチェックを入れてから進んで下さい。

電話にて予約後①および②の順番で手続きして下さい。

①

有効期限内の保険証および医療券の写真を添付送信して下さい

※　医療券は持っている方のみ（乳・親・後期高齢・障）

②

​下の内容を埋めて送信ボタンを押して下さい。

※　陽性になった場合、職業は保健所に報告義務があるので必ず記入して下さい。

濃厚接触者ですか？
新型コロナウイルスのワクチンは接種済ですか？

症状・いつからその症状がありますか？

薬の処方を希望していますか？
お薬にアレルギーはありますか？
喫煙しますか？
現在妊娠中ですか？
授乳中ですか？

送信ありがとうございました

​English Qustionnaire 

Questionnaire for patients with fever and common cold symptoms
 

※Be sure to CHECK the □ above.

Please follow the procedure in the order of ①to②.

①

Please send us photos of your health insurance card and medical ticket.

※　Medical tickets : only to those who have them.

②

​Please fill out all the forms below and press SEND.

※　There is an obligation to report your occupation to health center if you are tested POSITIVE.

Did you have a close contact with COVID-19 patient?
Are you vaccinated ?

What is your symptom and  problem

Do you need medicine ？
Are you allergic to any medicine?
Do you smoke?
Are you pregnant ?
Are you breastfeeding your child?

Thank you for sending your information.

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